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  導讀:死亡四人的工程,難得一見的是,沒有追究監理人員的刑事責任!調查組做出了公正的調查!我們不回避責任,但我們也不承擔不屬于我們的責任!

上海厚實建筑安裝工程有限公司“3·25”較大起重傷害事故調查報告(具體公司名稱及個人名隱去


2016年3月25日16時35分左右,位于東大名路1075號一在建工地,發生一起較大起重傷害事故,造成4人死亡。

事故發生后,市政府副秘書長金興明、黃融對該起事故迅速作出指示,要求一是盡全力做好傷員搶救工作,同時安撫好家屬情緒;二是成立事故調查組,將事故原因、責任等調查清楚;三是深刻吸取此次事故教訓,舉一反三,切實落實企業主體責任。
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)和《上海市實施〈生產安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》(滬府發〔2009〕12號),市安全監管局會同市監察局、市住房城鄉建設管理委、市公安局、市總工會及虹口區人民政府,并邀請市檢察院組成事故調查組,同時聘請有關專家參與事故直接原因的認定。事故調查組通過現場勘查、調查取證、綜合分析、取樣檢測等,查明了事故原因,認定了事故性質,提出了對事故相關責任單位、責任人的處理建議和事故防范與整改措施建議。現將有關情況報告如下:
一、基本情況
(一)相關單位情況
1.建設單位
2.監理單位
3.總包單位
4.專業分包單位
5.勞務分包單位
(1)上海厚實建筑安裝工程有限公司(以下簡稱“厚實公司”)。
(2)上海舒志建筑工程有限公司(以下簡稱“舒志公司”)。
6.機械租賃單位
上海紫洵建設機械設備有限公司(以下簡稱“紫洵公司”)
(二)合同簽訂情況
1.建設單位與總包單位簽訂《星港國際中心三期、四期、五期、六期、七期項目(原海門路55號地塊三~七期項目)總承包工程合同文件》,約定由總包單位作為項目承包人。承包項目包括:地下室(機房、車庫及商業)、裙房大型購物中心、國際5A級寫字樓、高檔公寓式辦公樓及會所;標段為裙房及塔樓總承包工程。
2.建設單位與監理公司簽訂《星港國際中心三期、四期、五期、六期、七期項目(原海門路55號地塊三~七期)建設工程監理合同》,約定由監理公司(監理人)向建設單位(委托人),按照合同約定提供監理與相關服務。
3.總包單位與機施公司“就施工機械(含設備安裝、拆卸)施工事宜”,簽訂《施工機械分包合同》,約定由機施公司為星港國際中心三~七期項目提供兩臺STL720型塔式起重機,并配備隨機操作人員(每臺2人)。
總包單位(總承包)與機施公司(分包)簽訂《施工分包合同》,約定星港國際中心三~七期項目金屬結構工程由機施公司分包。工程范圍包括施工圖紙所表明的金屬結構工程。承包方式為包工、包料、包質量、保工期、包節點補充或者深化,包所有材料檢測、包功能檢測、包審圖、包安全文明環保和包協調管理。
4.總包單位(甲方)與厚實公司(乙方)簽訂《建設工程勞務分包施工合同》,約定星港國際中心三~七期項目部分工程由厚實公司承包,承包范圍為東塔樓地上結構工程,包括:一結構(鋼筋、模板、鋼管腳手架、底板支撐、混凝土澆搗、電焊焊接等工程),二結構(砌筑、樓底板澆筑)。承包方式為勞務分包。
5.機施公司與紫洵公司簽訂《機械設備租賃合同》,雙方約定甲方(機施公司)因工程施工需要,向乙方(紫洵公司)借入外附式STL720塔式起重機貳臺。
6.機施公司與舒志公司簽訂勞務分包合同,約定星港國際中心三期、四期、五期、六期、七期項目部分工程由舒志公司承包,承包范圍為東塔樓的鋼結構吊裝焊接等;工作內容為完成現場所有與鋼結構施工有關的工作內容等。承包方式為勞務(包輔料、包輔助設備)。
(三)項目及工藝情況介紹
星港國際中心項目位于上海虹口區的中心區域,基地范圍東至海門路、南至東大名路、北至東長治路。基地總面積40577.40平方米,由2幢辦公樓和一座三層24米高的主題商業中心組成,其地上建筑面積為261086平方米,地下總面積為191778平方米。
發生事故的位置位于該項目東塔樓E08電梯井(圖紙編號)。東塔塔樓建筑總高度262m,共55層,核心筒平面尺寸17.2×32.7m,主體結構為鋼筋混凝土核心筒和鋼框架組合的結構體系,共布置爬模外架14組,爬模內架5組,電梯井筒架(以下簡稱“筒架”)7組。
按照施工方案規定,筒架提升及施工作業過程如下:
(1)墻體混凝土強度達到施工方案設計要求后,吊掛保險鋼絲繩,并安裝提升鋼絲繩,內收承重銷,作業人員撤離筒架,提升筒架到上一樓層的預留孔位置,承重插銷就位固定后即可拆除提升鋼絲繩。
(2)綁扎混凝土墻體鋼筋、拆模、清理模板。
(3)將手拉葫蘆掛在筒架鋼板吊耳和大模板吊環上,利用人力提升大模板一個樓層,合模就位。
(4)澆筑墻體混凝土并養護,卸下活動載荷,進入下一施工段流程。
二、事故經過及救援情況
(一)事故經過
2016年3月25日16時許,厚實公司木工班組帶班人朱國禮按照工作計劃,與白貴杰、白連合、朱繼敏、彭定忠、張湃共6人,進入東塔樓核心筒E08電梯井實施筒架提升作業。其中朱國禮、白貴杰、白連合站立在筒架底部(位于核心筒第六層位置,標高約33米),配合進行筒架提升作業。朱繼敏站立在筒架上部進行司索等作業。彭定忠站立在核心筒主體結構第六層底板,通過對講機(頻道2)進行指揮信號工作。張湃站立在核心筒主體結構第八層底板(標高約42米),通過對講機(頻道2)接受彭定忠傳遞來的信息后,將信息傳遞給站在身邊的舒志公司作業人員張春喜。張接受信息后,再通過自己所持有的對講機(頻道7)指揮東塔塔機駕駛員陳陣玲進行起吊作業。
16時30分左右,在筒架起吊前,作業人員朱繼敏站立在筒架頂部,將兩根鋼絲繩系掛在筒架頂部橫梁中間“八字”腹桿位置,隨后筒架開始提升。在提升過程中,站立在筒架內部的厚實公司作業人員先后將底部的承重銷抽出,隨后采取腳抵住電梯井內壁的方式,避免筒架在上升過程中受阻。16時35分左右,固定在筒架頂部的其中一只3噸手拉葫蘆吊鉤卡在模板圍檁與吊耳之間,起升載荷陡增,致使兩根吊索鋼絲繩先后斷裂,筒架內的4名厚實公司作業人員隨筒架一同墜落,筒架墜落高度約為33米。
(二)救援情況
事故發生后,現場人員立即撥打120急救電話和110報警電話,同時向上級部門報告。17時左右,總包單位相關部門管理人員趕到現場組織救援及現場協調工作,17時05分左右,120到達現場,經120急救人員確認白貴杰、朱繼敏、白連合當場死亡,朱國禮被緊急送往上海市第一人民醫院搶救,于當日19時30分左右,經搶救無效死亡。
三、事故造成的人員傷亡及直接經濟損失
(一)死者情況
1.朱繼敏,男,45歲,河南籍;
2.白貴杰,男,50歲,河南籍;
3.白連合,男,46歲,河南籍;
4.朱國禮,男,36歲,河南籍;
上述4人分別與厚實公司建立事實用工關系,工種均為木工。
(二)直接經濟損失
事故造成直接經濟損失約585.52萬元。
四、現場勘查、檢測鑒定及分析意見
(一)現場勘查情況
1.事故發生地點位于東大名路1075號,星港國際中心項目三~七期東塔樓(A2區)混凝土核心筒E08電梯井。
2.核心筒結構完成7層施工。核心筒平面尺寸17.2米×32.7米,主體結構為鋼筋混凝土核心筒和鋼框架組合的結構體系,共布置爬模外架14組,爬模內架5組,電梯井筒架7組。
3.筒架為管架結構,分6步,總高度為11.74米。
4.筒架頂部四角位置掛有8個3噸的手拉葫蘆。
5.筒架頂部橫梁中間“八字”腹桿位置,有捆綁鋼絲繩摩擦的痕跡。
6.筒架提升的吊機型號為動臂式塔式起重機STL720,吊鉤下部留有鋼絲繩。規格為:6*37+FC、直徑15毫米。鋼絲繩端部已斷裂,部分鋼絲繩呈卷曲狀態。
7.筒架上“八字”腹桿處留有小段鋼絲繩,規格為6*37+FC、直徑15毫米。鋼絲繩端部已斷裂,部分鋼絲繩呈卷曲狀態。
8.事故現場筒架底層留有槽鋼雙拼檁條(長度分別為1370毫米,930毫米)、穿墻螺栓、安全帽、工作鞋等散件物品。
9.筒架其他層面均可見穿墻螺栓等散件物品。
10.電梯井內壁模板頂部缺失一段雙拼檁條,離地約37米。
11.留在筒架上的其中一只3噸手拉葫蘆吊鉤連接螺栓處和吊鉤位置均可見部分摩擦痕跡。
(二)檢測鑒定情況
1.鋼絲繩:2016年3月27日,上海材料研究所檢測中心根據現場截取的同型號、同批次鋼絲繩(規格:6*37+FC、直徑15毫米)進行抗拉力檢測,并出具了檢測報告(報告編號2016-L-2372、編號2016-L-2373),經檢測抗拉力值分別為117KN、109KN。
2.起重機:2015年12月18日,現場使用的動臂式塔式起重機STL720通過了上海市建設機械檢測中心有限公司的檢測,經驗收合格,有效期半年。
3.氣象情況:2016年3月25日,當日氣象情況為多云,13℃,北風≦3級,符合專項施工方案中氣象條件。
4.死亡人員鑒定情況
(1)2016年4月12日,司法鑒定科學技術研究所司法鑒定中心出具的《司法鑒定科學技術研究所司法鑒定中心鑒定意見書》(編號分別為:司鑒中心[2016]病鑒字第104號、第105號、第106號)表明,白貴杰、朱繼敏、白連合三人系高墜致全身多發傷死亡。
(2)2016年3月25日,上海市第一人民醫院出具的《居民死亡醫學證明書》(編號No.1123635)表明,朱國禮因高墜傷引發全身多發傷導致死亡。
(三)專家分析意見
2016年4月1日,專家組通過現場勘查、實物取證、查閱文檔與質詢以及進行模擬還原試驗等工作,對事故的發生提出如下技術意見:
造成筒架墜落的原因主要是作業人員未按照專項施工方案和相關規定的4點平衡吊裝,實際采用2點吊裝,同時起吊作業人員未撤離筒架。不穩定的鋼絲繩吊掛和不平衡的載荷致使筒架被卡,起升載荷陡增,致使吊索鋼絲繩破斷,最終導致筒架從電梯井內墜落至地面層。
五、事故原因及事故性質
(一)直接原因
筒架提升作業時,作業人員未按照施工方案的4點平衡吊裝,拆除手拉葫蘆。實際采用2點吊裝,造成鋼絲繩吊掛的不穩定;在筒架內配合提升作業的人員未撤離,加大了載荷的不平衡,致使3噸手拉葫蘆吊鉤與模板圍檁卡住,起升載荷陡增,吊索鋼絲繩破斷,導致筒架和筒架內的作業人員從電梯井內墜落至地面層。
(二)間接原因
1.厚實公司
作業人員無證從事建筑起重信號司索工作,未按照《建筑施工起重吊裝工程安全技術規范》(JGJ276-2012),在筒架內人員未撤離的情況下指揮起吊;現場負責人未按施工方案要求,對作業人員進行正確的安全技術交底;安排無資格的作業人員從事起重吊裝作業;主要負責人未認真督促、檢查本單位的安全生產工作;公司未對相關作業人員進行安全生產教育和培訓。
2.舒志公司
作業人員無證從事建筑起重信號司索工作,未按照《建筑施工起重吊裝工程安全技術規范》(JGJ276-2012),在筒架內人員未撤離的情況下指揮起吊;主要負責人未認真督促、檢查本單位的安全生產工作;公司未對相關作業人員進行安全生產教育和培訓;對公司無證人員從事建筑起重信號司索作業情況失察。
3.機施公司
相關管理人員對施工現場起重吊裝作業管理不善,未制定有針對性的安全管理措施;對勞務分包單位存在作業人員無證從事建筑起重信號司索工作的情況失察;對區域內多家單位進行起重吊裝作業的情況未能有效實施安全生產工作的統一協調和管理。
4.總包單位
相關管理人員履職不力,在對承包單位組織開展施工方案的安全技術交底時存在疏漏;對項目管理人員履職不力的情況失察;對項目內的承包單位未能有效實施安全生產工作的統一協調和管理。
5.監理公司
相關監理人員未對施工方案交底、過程監控和提升前后的驗收等工作實施有效監理;對特殊工種作業人員持證上崗的情況檢查不力;對專業監理工程師履職不力情況失察。
(三)事故性質
經調查認定,上海厚實建筑安裝工程有限公司“3·25”較大起重傷害事故是一起生產安全責任事故。
六、事故責任認定及處理意見
(一)事故責任人員的責任認定及處理意見
1.厚實公司
(1)朱XX等4人,厚實公司作業人員在筒架提升前未按照《建筑施工起重吊裝工程安全技術規范》(JGJ276-2012)撤離筒架。對事故發生負有責任。鑒于已在事故中死亡,建議不予追究責任。
(2)彭XX,厚實公司在“星港國際中心項目”的事實員工。事故發生時無證從事建筑起重信號司索工作,未按照《建筑施工起重吊裝工程安全技術規范》(JGJ276-2012),在筒架內人員未撤離的情況下指揮起吊。對事故負有直接責任。
(3)張X,厚實公司在“星港國際中心項目”的事實員工。事故發生時無證從事建筑起重信號司索工作,未按照《建筑施工起重吊裝工程安全技術規范》(JGJ276-2012),在筒架內人員未撤離的情況下指揮起吊。對事故負有直接責任。
(4)孫XX,厚實公司在“星港國際中心項目”的負責人。未按施工方案要求,對作業人員進行正確的安全技術交底;安排無資格的作業人員從事起重吊裝作業。對事故發生負有管理責任。
(5)蔣XX,厚實公司法定代表人,總經理。厚實公司安全生產第一責任人。未履行安全生產負責人法定職責,未認真督促、檢查本單位的安全生產工作,及時消除生產安全事故隱患。對事故發生負有領導責任。
2.舒志公司
(1)張XX,舒志公司在“星港國際中心項目”的作業人員。事故發生時無證從事建筑起重信號司索工作,未按照《建筑施工起重吊裝工程安全技術規范》(JGJ276-2012),在筒架內人員未撤離的情況下指揮起吊。對事故負有直接責任。
(2)沈XX
,舒志公司在“星港國際中心項目”的現場安全負責人。對無證人員從事建筑起重信號司索工作失察。對事故發生負有管理責任。

(3)袁X,舒志公司法定代表人、總經理。舒志公司安全生產第一責任人。未履行安全生產負責人法定職責,未認真督促、檢查本單位的安全生產工作,及時消除生產安全事故隱患。對事故發生負有領導責任。
3.機施公司
李X,機施公司在“星港國際中心項目”專業分包項目經理,該專業分包項目安全生產第一責任人。對施工現場起重吊裝作業管理不善,未制定有針對性的安全管理措施;對勞務分包單位存在作業人員無證從事建筑起重信號司索工作的情況失察。對事故發生負有管理責任。
4.總包單位
(1)郁X,“星港國際中心項目”總工程師,總包單位總承包部第一項目管理公司總工程師。在對承包單位組織開展施工方案的安全技術交底時存在疏漏。對事故發生負有管理責任。
(2)張XX,“星港國際中心項目”項目經理,該項目安全生產第一責任人。對項目管理人員在對承包單位組織開展施工方案的安全技術交底時存在疏漏的情況失察。對現場存在無證人員從事建筑起重信號司索作業情況失察。對事故發生負有管理責任。
(3)黃X,總包單位總承包部第一項目管理公司總經理,安全生產第一責任人。對項目管理人員履職不力的情況失察。對事故發生負有領導責任。
(4)張XX,總包單位總承包部總經理。對項目管理人員履職不力的情況失察。對事故發生負有領導責任。
5.監理公司
(1)王XX,監理公司在“星港國際中心項目”的土建專業監理工程師。未對施工方案交底、過程監控和提升前后的驗收等工作實施有效監理,對特殊工種作業人員持證上崗的情況檢查不力。對事故發生負有監理責任。
(2)康X,監理公司在“星港國際中心項目”的項目總監,該監理項目安全生產第一責任人。對專業監理工程師履職不力情況失察。對事故發生負有管理責任。

彭XX、張X、張XX涉嫌刑事犯罪,建議司法機關依法追究其刑事責任()。

建議市、區人民政府相關職能部門對蔣XX、袁X、李X、張XX、王XX(監理人員)等依法予以行政處罰。
責成厚實公司、舒志公司、機施公司、監理公司、總包單位對上述人員及其他相關人員按照企業有關規定給予處理。
(二)事故責任單位的責任認定及處理意見
1.厚實公司,未對相關作業人員進行安全生產教育和培訓,導致作業人員安全意識淡漠,作業過程中缺乏必要的安全生產知識,未能采取有效的安全防護措施。安排無資格的作業人員從事起重吊裝作業。對事故發生負有責任。
2.舒志公司,未對相關作業人員進行安全生產教育和培訓,導致作業人員安全意識淡漠,作業過程中缺乏必要的安全生產知識,未能采取有效的安全防護措施。對公司無證人員從事建筑起重信號司索工作情況失察。對事故發生負有責任。
3.機施公司,對區域內多家單位進行起重吊裝作業的情況未能有效實施安全生產工作的統一協調和管理。對事故發生負有責任。
4.總包單位,對項目內的承包單位未能有效實施安全生產工作的統一協調和管理。對事故發生負有責任。
責成總包單位向市國資委做出深刻檢查。
建議市相關職能部門對機施公司、監理公司、總包單位依照有關規定分別實施約見警示談話。
建議市、區人民政府相關職能部門對上述企業依法予以行政處罰。
相關職能部門、企業對責任人員及責任單位的處理結果報市安全監管部門。
七、事故防范和整改措施建議
(一)深刻吸取事故教訓
相關企業要深刻吸取本次事故的教訓,充分認識事故暴露出來的問題,清醒認識到當前安全生產形勢的嚴峻性、復雜性、艱巨性。一是企業技術管理部門要從本質安全的角度進一步完善對施工方案的編制及審查工作,確保作業現場施工方案的唯一性與可操作性;二是企業現場管理人員要按照職責規定,認真開展對勞務分包單位的安全生產教育培訓工作,并督促勞務分包單位落實對作業人員的安全生產教育培訓工作,努力提高作業人員的自我保護意識;三是企業各級負責人在布置、協調生產任務的過程中要同時落實安全生產管理責任,加大對生產現場的監管力度;四是要按照《生產安全事故應急預案管理辦法》(國家安全監管總局令第17號)的要求,進一步完善應急預案管理,加強實地應急演練,第一時間落實對事故現場的應急救援措施,最大限度減少人員傷亡和財產損失。
(二)強化施工作業現場安全職責的落實
企業各級負責人要增強安全生產工作的緊迫感和責任感,切實履行安全生產主體責任。針對本單位當前安全生產工作中存在的薄弱環節,從組織領導、工作制度、監督機構和管理方法手段等方面采取有效措施,加大對重點項目和重點施工環節的檢查力度,督促作業人員嚴格執行安全生產規章制度和安全操作規程,對作業現場各類違章違規行為要采取“零容忍”的態度,加大安全管理的執行力度,確保安全生產的各項工作落到實處。
(三)切實履行安全監管職責
屬地監管部門要按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的原則,堅決落實管行業必須管安全的要求,切實履行安全生產屬地監管的職責。要認真組織開展隱患排查治理工作,以更加堅決的態度、更加務實的作風、更加有力的措施,督促相關單位依法落實安全生產主體責任,完善各項安全管理制度,強化問責考核力度,把“打非治違”作為安全生產工作的一項重要內容制度化、常態化,努力確保屬地安全生產形勢穩定可控。
上海厚實建筑安裝工程有限公司“3·25”較大起重傷害事故調查組

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