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廣州“3?25”事故調查報告公布,包工頭/總包/分包/監理/甲方統統獲刑

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  2017年3月25日,廣州市從化區在建的廣州市第七資源熱力電廠項目房屋面防腐板安裝操作平臺發生高處坍塌墜落事故,造成平臺上作業人員9人死亡、2人受傷。

  11月3日,廣州市安全生產監督管理局公布了事故性質、原因及處理結果。認定,“3•25”較大坍塌事故是一起生產安全責任事故。

 

 

  一、主要暴露出的問題:

  (一)相關有資質企業允許不具備資質個人使用或租借本企業資質承攬工程,主體責任嚴重缺失。

  該項目中,土建工程總承包單位市政集團允許不具備資質個人黎劍鋒使用市政集團資質,以市政集團名義承攬土建總承包工程。專業分包單位電白集團將鋼結構、機電安裝、裝飾裝修專業分包資質出借給黎劍鋒,市政實業違法將混凝土、鋼筋、木工勞務分包資質出借給黎劍鋒,黎劍鋒用來向市政集團承包相關專業工程和勞務分包工程。

  而黎劍鋒承包鋼結構安裝工程后又轉包給不具備資質個人曾利春。上述企業和個人一味追求經濟利益,無視法律法規的有關規定,無視安全風險,出借資質、包上包問題嚴重,直接造成主體責任的缺失。

  2015年9月,黎劍鋒在建設單位總經理孟廣倫處了解到第七資源熱力電廠土建總承包工程項目將要實施招標后,在市政建筑分公司原總經理助理馮文輝介紹下,與市政集團協商,參與了投標工作。市政集團中標后,黎劍鋒與市政建筑分公司總經理彭偉海商定,黎劍鋒支付掛靠費使用市政集團資質承攬第七資源熱力電廠土建總承包工程項目。

  2016年1月,黎劍鋒與市政實業勞務部經理商定,支付掛靠費使用市政實業資質承攬土建總承包工程勞務分包。

  2016年4月,黎劍鋒經電白集團副總經理黃偉健同意,支付掛靠費使用電白集團資質承攬土建總承包工程中的鋼結構工程以及機電安裝和裝飾裝修專業分包工程。

  (二)現場施工安全、技術管理極其混亂。

  市政建筑分公司、黎劍鋒施工隊、曾利春施工隊未落實安全生產主體責任,違反法律法規有關規定,備案項目經理長期不在崗,專職安全管理人員配備不足,未對土建總承包工程中所有的危險性較大的分部分項工程編制專項施工方案,落實對現場高處作業區域防護措施嚴重不到位,私自搭設不符合規范的事發簡易桁架操作平臺,未為作業人員提供符合標準的個人勞動防護用品并指導其正確佩戴使用,現場施工安全、技術管理及其混亂。

  (三)監理單位和建設單位履行職責不力,隱患排查整改落實嚴重不到位。

  監理單位未按照《建設工程監理合同》約定派駐具備資格的總監理工程師全程在崗,也未按約定配備足夠的項目監理部人員,而是指定了不具備資格人員代為從事總監理工程師工作,且項目監理部人員與合同約定不一致。

  未立即下達整改通知或采取有效措施制止此項施工的進行,未嚴格督促施工單方落實隱患整改;在施工方不整改繼續作業的情況下,未立即制止和向政府有關主管部門報告,放任了事故隱患的繼續存在,進而導致事故的發生。

  (四)監管制度不到位,基層監督員監管工作流于形式。

  一些工作人員存在失職瀆職行為,放任事故隱患存在,致使有關單位長期違法違規實施建設。

  此外,調查組對有關單位和有關責任人提出了處理意見,包括各級政府官員、建設/設計/施工/監理/勞務/材料等單位責任人全部被予以刑罰或相關處罰。

  二、調查報告中涉及建筑企業和個人的嚴厲處罰有:

  (一)追究刑事責任人員17人

  其中掛靠方8人,土建施工總分包單位6人,監理單位2人,建設單位1人。

  1、個人施工隊8人(掛靠方)

  (1)曾利春,群眾,土建總承包工程項目中鋼結構安裝工程實際承包方的主要負責人,因涉嫌刑事犯罪,2017年4月28日被從化區人民檢察院批準逮捕。

  (2)黃葉喜,群眾,曾利春安排在鋼結構安裝工程的施工現場管理和后勤保障人員,因涉嫌刑事犯罪,2017年4月28日被從化區人民檢察院批準逮捕。

  (3)楊培軍,群眾,曾利春安排在鋼結構安裝工程的施工班組長,因涉嫌刑事犯罪,2017年4月28日被從化區人民檢察院批準逮捕。

  (4)李應宏,群眾,曾利春安排在鋼結構安裝工程的后勤保障和技術人員,因涉嫌刑事犯罪,2017年4月28日被從化區人民檢察院批準逮捕。

  (5)黎劍鋒,群眾,土建總承包工程項目實際承包人,因涉嫌刑事犯罪,2017年5月19日被市檢察院批準逮捕。

  (6)朱俊宇,中共黨員,黎劍鋒安排在土建總承包工程項目的行政負責人,因涉嫌刑事犯罪,2017年4月28日被從化區人民檢察院批準逮捕,建議所在黨組織給予其開除黨籍處分。

  (7)楊建生,群眾,黎劍鋒安排在土建總承包工程項目的總工、技術負責人,因涉嫌刑事犯罪,2017年4月28日被從化區人民檢察院批準逮捕。

  (8)李培榮,群眾,黎劍鋒安排在土建總承包工程項目的副總工,因涉嫌刑事犯罪,2017年4月28日被從化區人民檢察院批準逮捕。

  2、土建工程總承包單位5人(被掛靠方)

  (9)吳銳彬,中共黨員,市政集團派駐土建總承包工程項目執行經理,因涉嫌刑事犯罪,2017年4月28日被從化市檢察院批準逮捕,建議所在黨組織給予其開除黨籍處分。

  (10)鄭志鵬,共青團員,市政集團派駐土建總承包工程項目部安全員,因涉嫌刑事犯罪,2017年4月28日被從化區人民檢察院批準逮捕。

  (11)彭偉海,中共黨員,市政建筑分公司黨支部書記、總經理、安全生產第一責任人,因涉嫌刑事犯罪,2017年6月20日被市檢察院批準逮捕,建議所在黨組織給予其開除黨籍處分。

  (12)馮文輝,群眾,原市政建筑分公司總經理助理,因涉嫌刑事犯罪,2017年7月20日被市檢察院批準逮捕。

  (13)鐘學斌,群眾,市政建筑分公司市場拓展部經理,因涉嫌刑事犯罪,2017年6月19日被市檢察院批準逮捕。

  3、土建工程專業分包單位1人(被掛靠方)

  (14)黃偉健,群眾,電白集團副總經理,因涉嫌刑事犯罪,2017年4月28日被從化區人民檢察院批準逮捕。

  4、監理單位2人

  (15)晏有志,群眾,廣州市市政工程監理有限公司安排在土建總承包工程項目監理部的實際負責人,因涉嫌刑事犯罪,2017年4月28日被從化區人民檢察院批準逮捕。

  (16)曾亮,群眾,廣州市市政工程監理有限公司安排在土建總承包工程項目現場負責安全的專項監理工程師,因涉嫌刑事犯罪,2017年4月28日被從化區人民檢察院批準逮捕。

  5、建設單位1人

  (17)孟廣倫,群眾,廣州環投從化環保能源有限公司總經理,因涉嫌刑事犯罪,2017年5月12日被市檢察院批準逮捕。

  6、事故調查組另建議司法機關對5名監管責任人員追究其刑事責任。

  (二)其他單位及人員

  事故調查組建議:

  對12名企業人員和4名監管責任人員建議給予黨紀政紀處分(行政撤職和撤銷黨內職務2人、行政撤職4人、降級1人、記大過4人、記過5人),其中進行黨內嚴重警告8人;

  對1名監管責任人員建議由紀律檢查機關進行誡勉談話;

  對3名企業人員建議由企業根據內部管理規定處理;

  對3名企業人員和1名監管責任人員建議作出書面檢查;

  對5家企業、6名人員的違法違規行為分別給予行政處罰。

  附件:調查報告全文

 

 

  廣州市從化區廣州市第七資源熱力電廠項目“3•25”較大坍塌事故調查報告

  2017年3月25日7時55分,廣州市從化區鰲頭鎮潭口村在建的廣州市第七資源熱力電廠項目垃圾儲坑廠房屋面防腐板安裝操作平臺發生高處坍塌墜落事故,造成平臺上作業人員9人死亡、2人受傷,直接損失1065萬元。

  事故發生后,根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)和《廣州市生產安全事故報告和調查處理規定》(穗府辦〔2013〕5號)的有關規定,經市政府批復同意,成立了廣州市從化區廣州市第七資源熱力電廠項目“3•25”較大坍塌事故調查組,由市安全監管局局長任組長,市安全監管局、市監察局領導任副組長,成員由市公安局、市監察局、市住建委、市國資委、市法制辦、市總工會相關人員組成,并邀請市檢察院派員參加。同時,調查組聘請工業與民用建筑、建筑施工、土木工程、化工機械等方面專業的5名專家參與技術原因調查工作。

  事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”原則,依據對事故現場的勘察、專家論證、事故當事人的問詢取證和有關原始資料的調查分析,查明了事故發生經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失,認定了事故性質和責任,提出了對相關責任人員和責任單位的處理建議,分析了事故暴露的突出問題和教訓,提出了加強和改進工作的措施建議。

  一、事故基本情況

  (一)項目基本情況。

  1.項目名稱和位置。

  該項目名稱為從化固體廢棄物綜合處理中心(廣州市第七資源熱力電廠)項目,地址為廣州市從化區鰲頭鎮潭口村潭口垃圾填埋場南側。以下簡稱該項目為“第七資源熱力電廠項目”。

  2.項目的性質和建設規模。

  針對本項目是否屬于電力建設工程問題,事故調查組展開調查。經調查,第七資源熱力電廠項目由市發改委按照資源利用項目進行立項,項目建設用地規劃為環衛用地,該項目土建總承包招標在市公共資源交易中心“房建市政”板塊下進行,項目運營主管部門為市城管委,對項目建設施工許可的部門為從化區住建局。據此,該項目的建設工程應屬于市政建設工程,非電力建設工程。

  項目建成后垃圾處理能力達到1000噸/日(兩臺處理能力500噸/日的機械式排爐,配套兩臺12kw的汽輪發電機組;年焚燒生活垃圾36.5萬噸,年發電量1.42億千瓦時)。項目占地面積131153.333平方米,土建建筑面積為29928.17平方米,建設規模1.270803億元,結構類型為框架剪力墻、鋼結構。事發時,已完成工程總量的80%。

  3.項目建設單位:廣州環投從化環保能源有限公司。

  廣州環保投資集團有限公司[1](以下簡稱“廣環投集團”)分別得到政府職能部門批復同意建設第七資源熱力電廠項目后,委托下屬全資子公司廣州環投從化環保能源有限公司[2](下稱“建設單位”)作為建設單位實施項目招標,負責項目的投資、建設和運營。建設單位主要人員架構有:董事長劉先榮、總經理孟廣倫、總工程師肖錦龍、土建工程師李寅春等。

  4.項目監理單位:廣州市市政工程監理有限公司。

  2015年4月22日,建設單位與廣州市市政工程監理有限公司[3](下稱“監理單位”)雙方簽訂了《建設工程監理合同》[4],由監理單位提供項目及其相關配套工程的全過程監理服務。監理單位的主要人員架構有:董事長孫成、總經理戴飛、副總經理杜志強(分管工程部及各項目監理部),工程部負責人周偉強(各項目監理部安全生產監督責任人)。

  5.項目建設階段的行業監管部門。

  建設單位于2016年1月7日向從化區住建局下屬事業單位從化區建設工程質量安全監督站(下稱“區質安站”)提交了項目建設階段相關材料,經批準于2016年1月21日監督注冊。項目建設過程的日常監督由區質安站負責實施。

  6.項目相關總承包單位。

  建設單位將項目的工程勘察設計、土建施工、電力安裝工程施工分別發包,由4個單位承包。

  一是工程勘察設計方面。建設單位于2014年9月30日,與廣東省建筑設計研究院(下稱“省建筑設計院”)和深圳地質建設工程公司(下稱“深圳地質公司”)簽訂《工程勘察設計合同》[5],由深圳地質公司負責勘察,由省建筑設計院負責設計并制作設計施工圖。

  二是安裝工程(電力)總承包方面。建設單位于2016年4月28日,與中國能源建設集團廣東電力工程局有限公司(下稱“廣東電力工程局”)簽訂《安裝工程施工總承包合同》[6],由廣東電力工程局負責相關電力設施設備安裝施工。

  三是土建總承包工程方面。建設單位于2015年12月28日,與廣州市建筑集團有限公司[7](下稱“建筑集團”)下屬企業集團,即土建工程中標單位廣州市市政集團有限公司[8](以下簡稱“市政集團”)簽訂了《土建施工總承包工程施工合同》[9](合同蓋市政集團的章),具體由市政集團下屬單位廣州市市政集團有限公司建筑分公司(下稱“市政建筑分公司”)總經理彭偉海代表市政集團簽訂合同,承包范圍包括主廠房及附屬工程樁基礎、垃圾貯坑、灰渣坑基坑支護及相關配套。實際上,市政集團允許不具備資質個人黎劍鋒使用市政集團資質,以市政集團名義承攬土建總承包工程。同時,市政集團派出市政建筑分公司人員到項目開展土建總承包管理工作。市政集團主要人員架構有:董事長楊粵黔、總經理張廣春,副總經理、總工程師安關峰(分管技術),副總經理何景彬(分管施工、安全管理)、經營部經理劉智強(負責投標、合同審查)等。

  7.項目勘察設計情況。

  深圳地質公司為項目勘察單位,于2014年12月出具了《廣州從化固體廢棄物綜合處理中心巖土工程勘察報告》[10],該報告主要為地質條件勘察結論,不涉及本次事故發生部位。

  省建筑設計院為項目設計單位,主要承擔制訂項目施工圖設計和相關說明文件的工作。經組織專家審查相關圖紙認定,未發現事發建筑結構設計圖紙存在違反國家工程建設強制性標準的情況。

  8.土建總承包工程分包情況。

  一是市政集團對土建總承包工程中混凝土作業、鋼筋作業、木工作業、雜工等施工的勞務部分實施勞務分包,與廣州市市政實業有限公司[11](以下簡稱“市政實業”)于2016年1月10日簽訂了《廣州市房屋建筑和市政基礎設施工程勞務分包合同》[12]。

  二是市政集團對土建總承包工程中消防工程實施專業分包,與廣東建安消防機電工程有限公司[13](以下簡稱“建安公司”)于2016年4月21日,簽訂《消防工程專業施工合同》[14]。建安公司委托黎劍鋒作為公司簽約代表與市政集團簽訂該專業分包合同。該工程為黎劍鋒控制工程款,由建安公司組織人員施工。

  三是市政集團對土建總承包工程中機電安裝、裝飾裝修工程實施專業分包,與廣東電白建設集團有限公司[15](以下簡稱“電白集團”)于2016年4月15日簽訂《機電安裝、裝飾裝修工程專業施工合同》[16]。該工程實際為黎劍鋒使用電白集團資質承包并組織人員施工。

  四是市政集團對土建總承包工程中的鋼結構工程(以下簡稱“鋼結構工程”)實施專業分包,于2016年4月14日與電白集團簽訂《鋼結構工程專業施工合同》[17]。該工程實際為黎劍鋒使用電白集團資質承包,再轉包。

  五是黎劍鋒個人與曾利春個人(黎劍鋒和曾利春均無相關資質)于2016年6月簽訂合同,將鋼結構工程轉包給曾利春。

  9.黎劍鋒承攬土建總承包及相關分包工程的經過。

  2015年9月,黎劍鋒在建設單位總經理孟廣倫處了解到第七資源熱力電廠土建總承包工程項目將要實施招標后,在市政建筑分公司原總經理助理馮文輝介紹下,與市政集團協商,參與了投標工作。市政集團中標后,黎劍鋒與市政建筑分公司總經理彭偉海商定,黎劍鋒支付掛靠費使用市政集團資質承攬第七資源熱力電廠土建總承包工程項目。

  2016年1月,黎劍鋒與市政實業勞務部經理商定,支付掛靠費使用市政實業資質承攬土建總承包工程勞務分包。

  2016年4月,黎劍鋒經電白集團副總經理黃偉健同意,支付掛靠費使用電白集團資質承攬土建總承包工程中的鋼結構工程以及機電安裝和裝飾裝修專業分包工程。

  10.土建總承包工程開工和工期要求。

  土建總承包工程合同工期由2015年12月1日至2017年1月28日。黎劍鋒施工隊未能按合同工期于2017年1月28日完成。建設單位與監理單位于2017年2月14日組織召開了工地例會(058號)[18],將進度計劃和工作時間節點進行了延期調整[19]。

  (二)土建總承包工程中鋼結構工程基本情況。

  1.鋼結構工程施工內容。

  鋼結構工程施工包括1#焚燒爐、2#焚燒爐車間的鋼管格構柱、梁及φ325×10聯系桁架、鋼網架屋架,以及垃圾儲坑頂部鋼結構、鋼網架屋面(板)、屋面防腐板安裝等工程。

  2.鋼結構工程專項施工方案的制訂和審核。

  鋼結構工程屬于危險性較大分部分項工程,因此黎劍鋒聘請的項目副總工李培榮于2016年7月3日組織編制提交了《鋼結構工程專項施工方案》。該方案通過了建設單位組織的專家評審,經監理單位和建設單位確認同意實施。

  但該鋼結構工程專項施工方案針對的部位是1#焚燒爐、2#焚燒爐車間位置的距離地面高度52.7米的鋼管格構柱、梁及φ325×10聯系桁架、鋼網架屋架,并未涉及垃圾儲坑頂部鋼結構、鋼網架屋面和屋面防腐板部位的施工內容。

  經技術專家核查所有項目相關的專項施工方案證實,事發屋面防腐板安裝工程并無制訂專項施工方案。

  (三)事故發生部位施工工程基本情況。

  1.事發部位相關工程。

  事發部位施工工程主要為第七資源熱力電廠鋼結構工程中的垃圾儲坑廠房鋼結構屋面防腐板安裝工程(以下簡稱“屋面防腐板安裝工程”)。此外,還有少量人員在同一部位從事消防煙感設備安裝工程。

  2.事發部位工程現場管理相關單位。

  (1)曾利春施工隊。

  曾利春是鋼結構專業分包工程實際承包者,屋面防腐板安裝工程屬于鋼結構專業分包工程內容之一。曾利春承包鋼結構工程后,找來以前經常合作的黃葉喜、李應宏、楊培軍、閆華彬從事鋼結構工程相關管理工作:黃葉喜常駐施工現場從事管理工作;李應宏負責技術、采購和資料,是鋼結構工程耗材購買人員、事發操作平臺簡易桁架的制作人;楊培軍負責聘請和組織工人進場施工,是鋼結構工程施工班班組長;閆華彬負責工程預算和作為代表與勞務分包人簽訂勞務分包合同。

  (2)黎劍鋒施工隊。

  黎劍鋒施工隊是土建總承包工程實際控制人。黎劍鋒使用市政集團資質承包土建總承包工程后,聘請了朱俊宇、楊建生、李培榮、何紅清會同市政建筑分公司在該項目的派駐人員一起開展施工現場管理,其中,朱俊宇擔任項目行政主管,負責項目的后勤和相關費用核算工作;楊建生擔任項目總工,負責項目生產和技術工作;李培榮擔任項目副總工,負責編制管理工程資料和聯系鋼結構工程;何紅清掛名安全員,但實際從事外圍市政工程施工員工作。

  (3)市政集團。

  市政集團將土建總承包工程派出下屬分公司市政建筑分公司人員具體實施,其相關負責人有:總經理彭偉海、副總經理蘇穗東(分管技術、安全生產)、副總經理戴曉鵬(時任經營部經理)、原總經理助理馮文輝(已辭退)、市場拓展部經理鐘學斌、工程和質安部經理尹志權、技術部副經理王雄旭。總承包合同報備的項目經理為姚啟源,但實際派出吳銳彬、鄭志鵬、程越、黃偉堅4人到項目與黎劍鋒聘請的管理人員一起從事項目管理工作:其中吳銳彬為項目執行經理;鄭志鵬為安全員;程越曾擔任安全員,2017年2月被調離項目部;黃偉堅為資料員。

  (4)電白集團。

  電白集團作為鋼結構專業分包工程合同簽約承包單位,僅收取掛靠管理費,未按法律法規規定和施工合同約定建立項目安全管理機構和建立健全安全生產責任制,未組建項目管理機構,未派出專職安全員,未履行專業分包單位對施工現場的安全管理職責。電白集團董事長為陳慶良,負責洽談掛靠合同事項人員為副總經理黃偉健。

  (5)廣州市市政工程監理有限公司。

  廣州市市政工程監理有限公司是項目監理單位。按照建設單位與監理單位簽訂合同約定,總監理工程師是賀利軍,配備21名相關專業工程師。實際上,由于建設單位表示對賀利軍業務水平不滿意,監理單位副總經理杜志強臨時要求賀利軍將工作移交給晏有志,由晏有志實際行使總監理工程師職權,而且直到事故發生前一直未按合同約定在該項目配齊專業工程師。

  (6)廣州環投從化環保能源有限公司。

  廣州環投從化環保能源有限公司是該項目的建設單位。董事長劉先榮負責全面工作,由總經理孟廣倫負責對發包項目安全生產進行協調管理,由總工程師肖錦龍分管工程部和技術工作,由李寅春負責主管工程部有關土建的工作。

  (7)市政實業。

  市政實業是土建勞務分包合同簽約承包單位,與市政集團簽訂了勞務分包合同后,市政實業未承擔任何勞務分包相關的工作,也未派出人員對施工現場進行管理。經查,事發部位并無相關勞務作業,垃圾儲坑相關勞務作業于事故發生前已結束。

  (8)建安公司。

  建安公司是消防專業分包工程承包單位,與市政集團簽訂了消防工程專業分包合同,由黎劍鋒作為建安公司簽約代表簽字,由建安公司組織人員施工。建安公司派出工程部工程師龍嘉年具體負責消防工程項目的管理工作。

  3.施工位置。

  發生高處坍塌墜落的事發操作平臺位于垃圾儲坑廠房屋面已安裝完成的鋼結構上,距垃圾儲坑地面約45.5m,主要用于安裝屋面防腐板,而消防工程煙感設備安裝也借用該操作平臺實施。屋面鋼結構南北向長度約71.2m,東西向寬度約30m,共有13榀鋼桁架(下稱“屋面桁架”)。屋面桁架的跨度為東西向,平行布置,水平間距不均等。

  4.施工內容。

  屋面防腐板安裝施工的主要內容為作業人員站在臨時搭設的操作平臺上安裝屋面的防腐板,事發前已經完成第1列至第7列的屋面防腐板的安裝。而該位置消防工程安裝施工主要為安裝煙感設備等警示裝置。

  5.施工時間。

  據調查,操作平臺于2017年3月13日首次搭建,平臺作業面標高45.5米。3月16日,屋頂防腐板安裝作業正式開始,直至事故發生前尚未完成。

  6.事發操作平臺的施工方式。

  事發的屋面防腐板安裝工程是垃圾儲坑廠房頂部的鋼結構工程施工內容之一,屬于危險性較大分部分項工程,并未制訂相關專項施工方案。

  為確定施工方式,2017年3月初,曾利春施工隊的曾利春、黃葉喜、楊培軍、李應宏和閆華彬5人集中開會,決定制作簡易鋼桁架(下稱“簡易桁架”)和搭設事發操作平臺;且為了降低成本,采取局部搭設方式,操作平臺隨作業位置移動搭設。簡易桁架無設計圖紙,李應宏在花都三華五金店加工廠購買材料后,在廣州宏威鋼結構有限公司的廠房內,指導其余4名同鄉共同制作,然后由楊培軍帶領作業人員負責搭建。為適應不同間距的狀況,李應宏決定將簡易桁架做成活動式,在下弦桿相應位置開缺口,用扁鋼代替缺口的方鋼,便于拆除扁鋼后就可直接搭放在屋面桁架下弦桿上。

  (四)事發操作平臺基本情況。

  1.屋面防腐板安裝事發操作平臺作業面情況。

  事故發生前,現場共有5個完整的、3個拆除或部分拆除的操作平臺,以及40榀簡易桁架。事故發生后尚有4個完整的操作平臺,第8列的部分操作平臺上集中堆放著一些竹排和簡易桁架。

  事發操作平臺位于第8列最西側部位,其尺寸約6.5m×7.0m。該平臺頂上的屋面防腐板已安裝完畢,第8列以后的屋面防腐板未安裝。

  2.操作平臺構造。

  單個操作平臺由22-23片竹排和5榀簡易桁架組成,各榀簡易桁架之間無橫向鋼構件連系。單片竹排的大小約6800mm×260mm(長×寬),簡易桁架長約7000mm,高約370mm。

  部分竹排的頭尾兩端用鐵絲與部分簡易桁架綁扎鋪設于簡易桁架上,形成操作平臺,搭放在屋面桁架上。搭放使用支座的形式有三種:固定半圓形鞍座、可移動半圓形鞍座和缺口支座。

  3.操作平臺的使用。

  施工作業是從南往北推進,即從第1列向第12列的方向推進,逐列安裝操作平臺,然后安裝屋面防腐板,操作平臺周轉使用。每列可布置4個獨立的操作平臺a、b、c、d,操作平臺的寬度隨屋面桁架水平間距變化,詳見表1。

  4.簡易桁架的構造和使用。

  簡易桁架長約7000mm,高約370mm,由方鋼管構成。上弦桿方鋼管規格為40*40*2.0mm,下弦桿和直腹桿為30*30*2.0mm,斜腹桿為30*20*2.0mm。

  為使簡易桁架可以在不同跨度時均能使用,采用了主要特征為“兩半圓四缺口”的可調節跨度的簡易桁架:簡易桁架的一端為固定的半圓形鞍座,另一端為可移動的半圓形鞍座或缺口支座。1、2、3、4號缺口用兩片扁鋼借助螺栓螺母與方鋼管連接形成下弦桿,打開時形成缺口支座,即1號缺口打開作為支座對應4.0m的跨度;2號缺口打開(1號缺口閉合)適應4.5m的跨度;3號缺口打開(1、2號缺口閉合)適應5.0m的跨度;4號缺口打開(1、2、3號缺口閉合)適應6.0m的跨度;采用可移動鞍座(1、2、3、4號缺口閉合)適應6.5m的跨度。

  1、2、3、4號缺口位置對應的桁架單元為梯形或矩形,每榀簡易桁架存在4個梯形單元或矩形單元。

  (五)事故發生前一段時期相關天氣情況。

  一是據從化區氣象部門提供的氣象記錄數據顯示,事故發生前一周垃圾儲坑廠房所在潭口村周邊普遍降過雨,事發當天凌晨有陣雨。

  據距事發現場較近的民樂中學自動站(樓面)記錄,3月19日的降雨量32.5mm,3月20日7.7mm,3月22日2.2mm,3月23日7.1mm。3月25日也即事發當天凌晨,受強冷空氣的影響,從化區氣溫明顯下降,并伴有陣雨。民樂中學自動站3月25日凌晨1時33分有降雨,7時34分有降雨,7時-8時的小時降雨量為0.1mm。

  操作平臺竹排存在吸水增重的情況,高處作業風險高。

  二是根據地震部門提供的記錄數據,事故發生當日無地質災害情況。

  (六)事故發生當日工作人員情況。

  事故發生當日,按照工作安排準備前往高處操作平臺作業的有兩組作業人員,分別是屋面防腐板安裝作業人員和消防安裝工程作業人員。其中屋面防腐板安裝作業人員有13名,分別是饒龍發、周凌峰、馬永洪、張西超、王廣升、倪啟虎、李文貴、趙澤紅、張興建、楊位祥、寧加友、楊誠和馬超;消防安裝工程作業人員2名,分別是陳勇華、余宗樺,總共15名作業人員。事故發生時,由于楊誠和馬超通過樓梯步行,并未到達作業地點,因此事發時高處操作平臺附近僅有13名作業人員。

  1.安全帶使用情況。當日僅有陳勇華、余宗樺事先佩戴有安全帶,其他人員均無事先佩戴安全帶,有部分人員的安全帶在前一天下班后放置于事發操作平臺上,準備在上了平臺后再行佩戴。

  2.安全技術交底情況。屋面防腐板安裝作業人員未見安全技術交底記錄。

  (七)事故發生經過。

  2017年3月25日7時左右,饒龍發等15名作業人員前往工地,于7時20分左右到達垃圾儲坑卸料平臺,因下雨,作業人員在卸料平臺避雨未進入作業場所。

  7時45分左右停雨后,除了2名作業人員楊誠和馬超通過樓梯步行前往作業地點外,饒龍發等13名作業人員乘坐施工項目人貨梯提升至7層樓面,再從7層樓面陸續下落至事發操作平臺。他們陸續下落操作平臺的位置處于屋面板最低點,是該列屋面板所有下落點中距離施工區域操作平臺最近最方便的地方,落差約1.3m,該事發操作平臺上集中堆放了前一天從相鄰列拆除的竹排。

  建安公司作業人員陳勇華和余宗樺事先佩戴好了安全帶,登上事發操作平臺后,陳勇華將安全帶扣在事發操作平臺簡易桁架上,余宗樺移動到另一塊操作平臺為陳勇華傳遞施工材料和工具;屋面防腐板安裝作業的部分人員由于前一天下班時他們將安全帶放在該操作平臺上,未事先佩戴好安全帶,他們在到達事發操作平臺后再佩戴安全帶,站位相對集中。

  2017年3月25日7時55分,第1名作業人員余宗樺已經移動到另一塊操作平臺上正準備給陳勇華遞送工具,第2名人員陳勇華在事發操作平臺正準備接余宗樺遞過來的工具,饒龍發等10名屋面防腐板安裝作業人員正在進行作業準備工作,第13名人員寧加友正準備登上事發操作平臺,此時事發操作平臺發生失穩坍塌。

  饒龍發等10名作業人員隨平臺一起墜落地面,另外3名作業人員寧加友、余宗樺和楊位祥未墜落:寧加友及時抱住上方屋面桁架東西走向的鋼管未墜落;余宗樺未在事發操作平臺故而未墜落;楊位祥在事發操作平臺坍塌前發覺平臺搖晃得厲害,及時采取自救措施,向位于平臺下方的消防管跳去,因抱住消防管未墜落到地面,但因劇烈碰撞而受重傷。

  墜落地面的10名作業人員中:饒龍發等9名作業人員當場死亡;陳勇華因事先佩戴了安全帶,墜落過程中安全帶卡在竹排上,落地前,因竹排垂直先著地,陳勇華吊在竹排上得到緩沖,落地后僅受輕傷。事故發生時,施工員、安全員、監理員均未在事故現場。

  (八)事故發生后現場情況。

  1.事發操作平臺簡易桁架變形情況。

  事發操作平臺的5榀簡易桁架的變形量見表2,其中自編2#簡易桁架的變形量最大,達到1110mm。見圖2。

 

 

  5榀簡易桁架中最小變形量為650mm,平均變形量為820mm。鞍座內表面存在雨水痕跡和事發時刮蹭的痕跡。

 

 

  2.事發操作平臺荷載情況。

  從平臺上墜落的作業人員、物料、工具及其數量可知,該平臺上的荷載為:

  (1)50片竹排,經現場稱量并考慮事故前吸收雨水增重的因素,每片竹排25kg~30 kg,50片重約1250kg~1500kg;

  (2)11名工人,重約715kg;

  (3)5榀簡易桁架,重約225kg;

  (4)3袋螺栓螺母墊片、可燃氣體報警儀、信號線盒,重約100kg;

  (5)沖擊鉆、電動工具7臺,小計重15kg~20kg;

  (6)手工焊焊條,重約20kg;

  (7)其他輔助材料,重約100kg;

  荷載合計,重約2425kg~2680kg。

  3.事發操作平臺墜落地點地面情況。

  在事發操作平臺垂直墜落下方的水泥防滲地面上,形成一個面積約為5.1m2的撞擊損傷區域,它距西邊側墻2300mm~4000mm范圍,長度3000mm。在撞擊損傷區域內存在大小不等的21個撞擊坑,撞擊坑的深度20mm~80mm,最大長度約900mm。

  墜落的人員中有7名作業人員墜落在單邊長度小于3米的倒V形范圍內,3袋物料的落點集中,墜落竹排的撞擊坑痕跡呈近似直線形態分布,竹排大部分沿東西取向,4榀簡易桁架墜地后大體上沿南北取向,且比較集中在靠近西側垃圾儲坑邊緣。

  4.事發操作平臺墜落地點安全帶情況。

  墜落物中安全帶有6套(其中有1套與施工材料一起裝在編織袋里),其中5套完整,1套明顯受力后斷裂。另外,6套中雙鉤的1套,單鉤的5套。

  5.事發操作平臺兜底和臨邊防護情況。

  操作平臺未見兜底安全網、生命繩,未見臨邊防護,操作平臺周圍未見安全及限載警示。

  (九)事故造成人員傷亡和直接經濟損失情況。

  1.人員傷亡情況。

  事故造成9人死亡,2人受傷(兩名傷者均已治愈出院)。

  2.直接經濟損失情況。

  事故調查組依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》(GB67211-1986),核定事故造成直接經濟損失1065萬元。其中人身傷亡后支出的費用948萬元,善后處理費用12萬元,財產損失價值5萬元,其他損失100萬元。

  二、事故直接原因和事故性質

  (一)事故直接原因。

  經調查認定,本起事故的直接原因為:用于安裝垃圾儲坑屋面防腐板的操作平臺存在整體穩定性差的結構缺陷;用于組成操作平臺的簡易桁架存在明顯構造缺陷;事發操作平臺上的荷載較大且載荷分布不均勻;在雨天環境、人員站位相對集中的情況下簡易桁架發生了平面外屈曲失穩,位于45.5m高處的操作平臺坍塌,而平臺上人員要么未佩戴安全帶,要么未正確使用安全帶,人員連同物料發生高處墜落導致傷亡事故。

  具體分析如下:

  1.事發操作平臺存在結構缺陷。

  (1)作為操作平臺重要支撐構件的各個簡易桁架之間基本無橫向連系,簡易桁架上鋪的竹排僅有部分首尾與簡易桁架綁扎固定,對增加簡易桁架間橫向連系作用極為有限,各簡易桁架獨立受力承載,操作平臺的整體性差,特別是側向穩定性差。

  (2)簡易桁架上鋪設的竹排柔性大,豎向剛度不足。當人員走動、搬運材料等振動荷載作用在竹排上面時,竹排振動彎曲對簡易桁架產生側向推力,容易造成簡易桁架側向失穩。

  (3)當同一塊操作平臺的五榀簡易桁架中有一榀發生較大變形或側向失穩時,荷載重新分布,其余四榀的變形將隨之增大或隨之發生側向失穩,產生“多米諾骨牌”現象,導致操作平臺整體坍塌。

  墜落的5榀簡易桁架均呈平面外彎曲變形,變形方向一致,印證了上述判斷。

  2.簡易桁架存在明顯的構造缺陷。

  (1)簡易桁架下弦桿的4個缺口由于采用2片扁鋼通過螺栓螺母連接,結構完整性差,不滿足《鋼結構設計規范》(GB50017-2003)第2.1.25條[20]主管在節點處連續貫通的要求。

  (2)簡易桁架的上、下弦鋼桿的壁厚為2mm,不滿足《鋼結構設計規范》(GB50017-2003)第8.1.2條[21]壁厚不宜小于3mm的要求。

  (3)簡易桁架在缺口處未設斜腹桿,缺口閉合后形成梯形或矩形單元,此時缺口處桁架的上弦桿、下弦桿不是純軸向受力,而是同時承受彎扭、剪切作用,造成桁架的承載能力嚴重削弱。

  (4)簡易桁架兩端的半圓形鞍座未能與屋面桁架之間形成可靠連接,也未設鎖緊或保險裝置,一旦簡易桁架產生大的變形,就容易從屋面桁架脫落。墜落的事發操作平臺中的自編2#簡易桁架缺失固定半圓形鞍座,更容易發生側向失穩,事故中變形也最嚴重。

  3.事發操作平臺荷載較大且受力狀況不利。

  (1)事發操作平臺上的荷載較大且載荷分布不均勻。事發前,從另一塊平臺拆除的竹排堆放在事發操作平臺上,竹排因雨天吸水而增加了重量;屋面防腐板安裝作業人員在登上平臺后為了佩戴安全帶集中在事發操作平臺的局部位置;平臺上還堆放有其它物料和工具。

  (2)事發操作平臺搭設需要使用簡易桁架的跨度為6.5m,是事發簡易桁架的最大使用跨度,受力要求最高;而且此時簡易桁架4個缺口部位均用扁鋼閉合代替方鋼參與承載受力,受力薄弱點最多,處于最不利的受力狀況。

  4.事發操作平臺安全警示標志和臨邊、兜底防護缺失。

  經現場核查:一是45.5m高處位置的事發操作平臺未設置相關安全警示標志,提醒作業人員小心高處墜落;二是事發操作平臺沒有設置相關的臨邊防護和兜底防護,現場未見兜底安全網和臨邊防護欄桿、扶梯,既無法防止施工物料的飛濺掉落,也無法防護人員失足墜落;三是事發操作平臺未設置限載標識,提醒作業人員操作平臺的最大荷載和限定允許作業人數,以防止超載情況發生。上述情況不符合《建設工程安全生產管理條例》第二十八條第一款[22]、《建筑施工高處作業安全技術規范》(JGJ80-2016) 第3.0.4條[23]、第6.1.3條[24]、第6.1.4條[25]的有關規定。

  5.事發操作平臺生命繩缺失且作業人員未佩戴及未正確使用安全防護用品。

  經現場核查和調查詢問:一是事發操作平臺未設置生命繩,高處作業現場沒有穩固的位置可掛扣安全帶;二是事故中有10人墜落至地面,但墜落現場僅發現六條安全帶,而且五條是單鉤安全帶,作業人員安全帶配備數量明顯不足,且未按要求配備雙鉤安全帶;三是屋面防腐板安裝作業人員登上高處操作平臺才佩戴安全帶做法錯誤。上述情況不符合《建筑施工高處作業安全技術規范》(JGJ80-2016) 第3.0.5條[26]的有關規定。

  (二)事故的性質。

  經調查認定,廣州市從化區廣州市第七資源熱力電廠項目“3•25”較大坍塌事故是一起生產安全責任事故。

  三、事故應急救援處置情況

  (一)事故信息接報及響應情況。

  3月25日8時4分,市公安局110指揮中心接群眾報告,立即通知120、119、安全監管部門到現場處置,同時調出1臺指揮車、從化中隊3臺泡沫消防車、1臺搶險救援車,33名指戰員前往現場。

  8時17分至9時,市政府值班室、市安全監管局分別向相關部門和領導報告事故發生情況;從化區公安分局、120急救車輛、119消防中隊趕到事故現場實施搶救工作。

  9時左右,從化區及時啟動區生產安全事故應急預案,成立了事故救援現場指揮部,指揮救援工作。10時左右,從化區由區委主要領導任組長、區相關領導組成的工作小組,下設安全生產整治、醫療救護、家屬安撫、事故調查、輿論引導五個工作組,確保責任明確,落實到人。11時左右,市委常委、常務副市長組織召開事故現場工作會議,成立事故應急處置領導小組,領導小組下設四個工作組,分別為事故處置協調組、事故善后處置組、事故輿情應對組、事故調查組。四個工作組按照分工,有序開展事故應急救援處置工作。

  (二)事故現場應急救援處置情況。

  在事故現場指揮部的統一領導和指揮下,現場救援處置主要開展了以下工作:

  1.現場救援方面。8時48分,從化區消防中隊(轄區中隊)到達現場,發現受傷群眾,消防官兵利用救援工具將受傷人員救出并移交120。

  2.醫療保障方面。事故發生當天,“120”醫療急救指揮中心在接到急救電話后,第一時間調度救護車前往現場。自8時8分至8時37分,共派出4輛救護車、19名工作人員到達事故現場進行了搶救。迅速確認死傷人員,并將傷者送往南方醫院附屬第五醫院搶救,進入ICU監護治療。

  (三)醫療救治和善后工作情況。

  事故發生后,從化區政府、公安、消防、衛計等部門和企業迅速開展對傷員的搶救和對死者遺體的處理工作,同時馬上組織力量對施工現場進行保護,防止次生事故的發生。

  一是成立工作組明晰分工。成立了以從化區委副書記任組長的區一級事故善后處置工作領導小組。二是做好安撫接待工作。從化區按照“一對一”原則,每一名死傷者家屬均有工作人員進行銜接跟進,妥善安排相關事宜。三是開展上門慰問。對死傷者家屬逐一開展上門慰問,加強溝通。目前,傷者已出院,遇難者賠付已經完成。

  通過對事故應急處置過程調查,還原應急救援的整個過程和對關鍵時間及工作節點分析,調查組認為:

  事故發生后,政府應急值守到位,應急響應迅速,信息報送及時,現場處置科學,救援措施得當。救援結束后,積極開展衛生防疫、傷亡人員家屬安撫和賠付等善后工作到位,實現了無衍生事故,無爆發疫情,無發生群體事件。

  四、事發項目工程相關監管單位履行工作職責情況

  此建設項目屬于市政建設工程,按照監管職責,由從化區建設工程質量安全監督站(下稱“區質安站”)對其進行安全監管。

  區質安站是從化區住建局下屬事業單位,站長為肖晚輝,分管第七資源熱力電廠項目的副站長為陳柱高,由原副站長羅勇負責安排人員開展監督,具體為質安站內設機構監督一組負責該項目建設過程的監督工作,組員為孫友根、李英才等。

  (1)2016年1月21日,區質安站收到第七資源熱力電廠項目建設的報監材料后,為其辦理了質量安全監督注冊。

  (2)2016年3月17日以來直至事故發生前,區質安站共對項目工地檢查17次,發出整改(停工)通知書13份,其中停工通知書8份。

  (3)區質安站歷次發出整改停工通知后,未督促項目按期完成整改,也未確保項目真正實施停工。一是區質安站未組織對限期整改隱患及時進行復查:對區質安站2016年發出的要求限期整改的隱患,施工方統一于2016年12月才向區質安站提交隱患整改報告,區質安站無相關整改復查記錄;二是區質安站對項目不落實停工指令情況未采取任何措施:按規定建設項目應及時完成整改并提交書面復工申請,由區質安站審核通過方可復工,經查第七資源熱力電廠項目8次停工均無復工申請記錄。

  五、有關責任單位存在的主要問題

  (一)事故企業或單位。

  1.曾利春施工隊。土建總承包工程中鋼結構工程的實際承包人,違法承包鋼結構工程[27];沒有針對屬于危險性較大的分部分項工程的屋面防腐板安裝工程編制專項施工方案[28];沒有設置符合要求的操作平臺[29];未采取措施消除高處作業無生命繩、無兜底安全網等事故隱患[30],造成事故發生,對事故發生負有直接責任。

  2.黎劍鋒施工隊。土建總承包工程項目實際控制人,未依法取得工程建設相關資質證書[31],與市政集團協商,違法參與了市政集團對于項目土建工程的投標工作,違法借用市政集團資質承包了土建總承包工程,承包土建總承包工程后,因市政集團無鋼結構、機電安裝、裝飾裝修等專業承包資質,又違法借用電白集團資質承包專業分包;在違法承包鋼結構專業分包工程后,又分包給不具備相應資質條件的個人,以包代管,未對分包單位的安全生產工作統一協調、管理[32];放任屋面防腐板安裝工程無專項施工方案施工[33];未及時組織消除高處作業無生命繩、無兜底安全網等事故隱患[34],造成事故發生,對事故發生負有主要責任。

  3.廣州市市政集團有限公司。項目土建總承包單位,允許不具備資質個人黎劍鋒使用本企業的資質,以本企業的名義承攬土建總承包工程[35],將包括勞務分包工程、鋼結構工程、機電安裝、裝飾裝修專業工程都分包給黎劍鋒掛靠的施工單位;派出下屬分公司市政建筑分公司到土建項目的人員安全管理不力,未正確履行安全生產主體責任,未嚴格落實安全生產責任制[36];未嚴格落實項目經理責任制,安排備案項目經理到其它項目負責工作,致使備案項目經理無法到崗履行職責[37];未按規定為項目部配備足夠的專職安全管理人員[38];在未申請取得施工許可證之前,提前開始施工[39];未組織編制屋面防腐板安裝專項施工方案[40];未及時督促項目部消除高處作業無生命繩、無兜底安全網等事故隱患[41],造成事故發生,對事故發生負有重要責任。

  4.廣東電白建設集團有限公司。作為項目鋼結構專業分包工程的承包單位,允許不具備資質的黎劍鋒使用本企業的資質,以本企業的名義承攬工程[42];在工程施工實際中只收取管理費,未按照法律法規規定和施工合同約定設置項目管理機構,未派出項目管理人員,未履行項目安全生產管理職責[43],對事故發生負有重要責任。

  5.廣州市市政工程監理有限公司。作為監理單位,未按照《建設工程監理合同》約定配備足夠的項目監理部人員,且項目監理部人員與合同約定不一致[44];未按照《建設工程監理合同》約定派駐賀利軍全程擔任項目的總監理工程師,而是于2015年12月7日后指定不具備資格的晏有志作為總監理工程師負責項目監理部的管理工作[45];對施工單位的違法違規施工行為,未及時有效制止和向主管部門報告[46];對事故發生負有重要責任。

  6.廣州環投從化環保能源有限公司。作為該項目的建設單位,在未申請取得施工許可證之前,提前要求開始施工[47];在向住建部門辦理報建或報監手續時,未提供危險性較大分部分項工程清單[48];對于監理單位派出進場的監理人員不符合合同要求的問題把關不嚴,在要求監理單位更換總監理工程師后未對新擔任總監理工程師人員資格進行審查,同時,對監理單位和總承包單位現場監督不力問題未進行有效督促整改,2017年3月21日,監理單位在例會上提出了鋼結構高處作業關于安全兜底網、安全帶、現場監督的問題,建設單位參會但未采取有效措施督促監理單位和總承包單位落實高處作業的防護措施[49];對事故發生負有重要責任。

  7.廣州市市政實業有限公司。項目勞務分包單位,允許不具備資質的黎劍鋒使用本企業的資質,以本企業的名義承攬工程[50],對出借資質的違法行為負有責任。

  8.廣州市建筑集團有限公司。項目總承包上級單位,未嚴格落實安全生產責任制,對下屬單位出借資質等違法經營業務行為失察[51];對下屬單位安全生產監督檢查以及執行安全生產法律法規督促不到位,對下屬單位的違法行為負有管理責任。

  9.廣州市環保投資集團有限公司。項目建設上級單位,未嚴格落實安全生產責任制,對下屬單位(即該項目的建設單位)未取得施工許可證提前施工,報建或報監時未提供危險性較大的分部分項工程清單等違法行為失察[52];對下屬單位安全生產監督檢查以及執行安全生產法律法規督促不到位,對下屬單位的違法行為負有管理責任。

  (二)從化區及從化區有關部門。

  1.從化區黨委、政府。落實安全生產責任制及監管制度不到位,支持、督促住建部門依法履行安全生產監督管理職責不到位,未及時發現、協調、解決住建部門安全生產監督工作存在的問題,對住建部門安全生產監督工作存在的問題失察失管。

  2.從化區住建局。未全面落實對建筑行業安全生產監督職責,對重點建設項目監管不到位,對下屬質安站的質量安全監督工作缺乏規范指導,監督檢查不到位;對區質安站履行安全監管職責不到位失察。

  3.從化區建設工程質量安全監督站。在本次事故前未正確履行職責,未依法依規采取監管措施督促事故單位消除生產安全事故隱患,監管執法不嚴,監管工作流于形式;存在工作人員收受施工單位禮品禮金、接受吃請等違反廉政紀律規定的行為。

  

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